İNHALASYON AJANLARININ SOLUNUM SİSTEMİNE ETKİLERİ

BRONŞİAL ADALE FARMAKOLOJİSİ

Otonom sinir sistemi hem normal hava yolunda hem de bronkospastik hastalığı olan hastalarda bronş çapının kontrolünde anahtar rolü oynar. Hava yolu düz adalesi terminal bronşların distaline kadar uzanır ve hem sempatik hemde parasempatik sinirlerle inerve edilir. Otonom sinir sisteminin etkisini bronş düz adale hücresi içindeki siklik AMP ve siklik GMP depoları aracılığı ile gösterdiği düşünülür. Asetilkolin veya vagusun stimülasyonu ile siklik GMP miktarında (siklik AMP'ye göre) rölatif bir artma oluşur ve bu da düz adalenin kontraksiyonuna neden olur. Hava yolunda histamin salınımı, mekanik veya kimyasal stimülasyon vagal aktivitede bir artmayla birlikte refleks bronkokonstriksiyona neden olur. Bronkomotor tonüsdeki bu artma atropinle önlenebilir. Bronş düz adalesindeki adrenerjik reseptörler klasik olarak a ve ß reseptörler şeklinde sınıflandırılabilir. Bronşial ağaçdaki a reseptörlerin aktivitesi düşük olup klinik olarak önemsizdir. ß reseptörler; ß1 ve ß2 olmak üzere iki tiptir. Bronş düz adalesinde en önemli rolü oynayan reseptör ß2 reseptörüdür. ß1 reseptörünün ise esas etkisi kalp üzerindedir ve kardiyak inotropik ve kronotropik aktiviteyi değiştirir. Bronş düz adalesindeki ß2 reseptörlerin stimülasyonu (sempatik sinirlerin stimülasyonu veya ß2 aktivitesi olan ajanların -adrenalin, isoproterenol vb.- kullanılması) bronş düz adalesinin gevşemesine neden olur. Bu etki adale hücresi içindeki siklik AMP 'nin (siklik GMP'ye göre) rölatif olarak artması aracılığı ile sağlanır. ß2 Reseptör etkisi yüksek bir ilaç minimal kardiyak etki ve potent bir bronkodilatatör etki gösterir (örn.terbutalin, salbutamol, metaproterenol).

İNHALASYON AJANLARININ BRONKOMOTOR TONÜS ÜZERİNE ETKİLERİ

Spesifik inhalasyon ajanları : Halothan pulmoner ß2-adrenerjik agonist etki gösterir ve inhalasyon ajanları içinde en kuvvetli bronkodilatatör etkiye sahip olan ajandır. Bu nedenle astma hikayesi olan hastalarda ve anestezi endüksiyonu veya uygulaması sırasında oluşan bronkospazm durumunda seçilmesi gereken ajandır. PaCO2 'nın düşüklüğü (hipokapne) bronkokonstriksiyona neden olurken yüksekliği (hiperkapne) bronkodilatasyona neden olur. Halothan, enfluran, isofluran ve metoksifluran hipokapnenin neden olduğu bronkokonstriksiyonu geri çevirir. İsofluran, enfluran ve halothanın üçü de bronkodilatatör etkiye sahip olmakla birlikte bu özellik en fazla halothanla görülür. Bronkodilatatör etkilerinden dolayı bu ajanlar (özellikle halothan) diğer tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldığı status astmatikus tedavisinde etkin olabilir. Bu amaçla uzun süreli entübasyon altında uygulanan halothan tedavisinde (3 gün) olumlu sonuçlar alınmıştır. En önemli sorun ventriküler aritmilerin oluşmasıdır.

Etki mekanizmaları : İnhalasyon ajanları bronş düz adalesi üzerindeki etkilerini çeşitli yollarla gösterir. Direkt etkileri siklik AMP mekanizmalarını içerirken, alternatif etki yolları prostoglandinler ve Ca++ aktivitesi üzerindendir. Ayrıca halothanın spesifik ß-agonist etkisi kanıtlanmıştır.

Klinik uygulama : Bronkospazm astma dışındaki nedenlerle de oluşabilir. Normal sağlıklı hastalarda da pulmoner arterin, parankimin veya trakeanın cerrahi stimülasyonu bronkospazmı davet edebilir. Gerçekte yüzeyel bir anestezi altındaki hastada cerrahi stimülasyonu takiben veya endotrakeal tüp tarafından trakeanın irritasyonu ile klinik olarak belirgin bir bronkospazm gelişmesi beklenmez. Reaktif hava yolu olan hastalarda seçilecek anestetik halothandır. Halothan anestetik ajanlar içinde en fazla bronkodilatatör etkiye sahip olan ajandır. isofluran ve enfluran halothana alternatif olarak seçilebilirler, her iki ajan da hava yolu rezistansını azaltmakta etkindir.

PULMONER VASKÜLER REZİSTANS

Genelde, potent inhalasyon ajanları pulmoner vasküler rezistansı (PVR) düşürürken sol atrium basıncında (santral venöz basınç -CVP-) bir artış oluştururlar. Pulmoner arter basıncında çok az veya hiç değişiklik oluşturmazken pulmoner kan akımında hafif bir azalma oluştururlar. N2O ve eter CO ve pulmoner kan akımında en az etki oluşturan, pulmoner kan akımına etkisi olmayan ajanlardır.

HİPOKSİK PULMONER VAZOKONSTRİKTÖR CEVAP

Pulmoner vazokonstriksiyon alveol içindeki oksijen basıncının düşmesine karşı bir cevap olarak oluşur. Hipoksik pulmoner vazokonstriktör cevap normal akciğerde PAO2 100 mmHg 'nın altına düştüğünde görülür. Asidoz da pulmoner vazokonstriksiyon oluşturur. Bu vazokonstriksiyon arteriyel H+ iyonu konsantrasyonundaki ve PCO2 'daki artma ile birlikte artar.

Pulmoner dolaşımın hipoksi ve asidoza karşı vazokonstriktör cevabı sistemik dolaşımdan farklıdır. Akciğerin hipoksik bölgesinde oluşan lokal vazokonstriksiyon bu bölgedeki kan akımının azalmasını ve kanın daha iyi ventile edilen (daha az hipoksik ve asidotik) akciğer bölgesine gitmesini sağlar. Kanın kötü ventile edilen alandan kaçarak bu şekilde yeniden selektif olarak dağılması alveolar-arteriyel oksijen basıncı arasındaki farkı azaltır (PAO2-PaO2). Böylece iyi ventile olmayan ancak iyi perfüze olan alandan gelen düşük oksijen basıncına sahip olan (hipoksik) kanın arteriyel oksijen basıncını (PaO2) düşürmesi önlenmiş olur. Bu cevabın nitroprusid (niprus, niprit) gibi bir pulmoner vazodilatatör tarafından bozulması arteriyel oksijen basıncını düşürür ve pulmoner şantı artırır.

İnhalasyon ajanları ve hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon : Siklopropan dışındaki tüm inhalasyon ajanları hipoksiye karşı oluşan pulmoner vazokonstriksiyonu inhibe eder.

İNHALASYON ANESTETİKLERİNİN SİLİYER FONKSİYON ÜZERİNE ETKİLERİ

Normal mukosilier fonksiyon : Solunum yolundan mukusun temizlenmesi akciğerin önemli bir korunma mekanizmasıdır. Yabancı partiküler maddeler ve pulmoner enfeksiyonun döküntüleri mukus tarafından yukarıya taşınarak dışarı atılır. Silyer epitel solunum yolunun her yerinde yer alır ve terminal bronşiollerin distaline kadar uzanır.

Anestetiklerin spesifik etkileri : Anestezi ve cerrahi uygulanan hastalarda sıklıkla postoperatif hipoksi ve atelektazi oluşur. Anestezinin mukus retansiyonundaki rolü dikkatle değerlendirilmelidir. Özellikle mekanik olarak ventile edilen hastalarda bir çok faktör mukosiliyer fonksiyonu etkiler. Optimal mukosiliyer fonksiyonun sağlanması için inspire edilen gazların yüksek oranda nemlendirilmesi gereklidir. İnspire edilen gazların kuru olması hem siliyer hareketi azaltır hemde mukusun koyulaşmasına neden olarak atılımını zorlaştırır. Mukus hareketinin normal haline döndürülmesi için inspire edilen gazların 38C 'de % 100 rölatif nemliliği sağlanmalıdır.

Mukus hareketini azaltan faktörler :

1. İnspire edilen gazların kuru olması
2. İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun yüksek olması (yüksek FIO2)
3. Endotrakeal tüp kafının şişirilmesi
4. Pozitif basınçlı ventilasyon

Uyanık hastalarda trakeadaki mukusun hızı 20 mm/dk dir. İnspire edilen gazların nemlendirilmesine karşın normalden yüksek oranda oksijenin verildiği, kafın şişirildiği ve pozitif basınçlı ventilasyonun uygulandığı hastalarda mukusun hızı 7,7 mm/dk ya düşer. Eter dışındaki tüm inhalasyon ajanları ve narkotik analjezikler doza bağlı olarak mukosiliyer fonksiyonu deprese ederler. Siliyer aktiviteyi azaltır, mukus yapımı ve akım hızını azaltırlar. Adrenerjik (sempatomimetik) ajanlar mukosiliyer aktiviteyi artırırken kolinerjik ajanlar hem siliyer hızı hem de mukus yapımını artırır.