Subfoveal Koroidal
Neovaskülarizasyonda
Tedavi Seçenekleri
Dr.Abdüsselam MUNGAN

Danışman: Doç.Dr.Hidayet ERDÖL
Karadeniz teknik üniversitesi Tıp fakültesi göz hastalıkları A.D
TRABZON -2007

 

Yaşa bağlı makula dejeneransı (YBMD) gelişmiş ülkelerde 65 yaş üzeri popülasyonda ciddi görme kaybı nedenlerinin başında gelmektedir.Yaşa bağlı makuler dejenerasyonlu hastaların büyük bir çoğunluğunda nonexudatif veya kuru tip patoloji görülmekle birlikte,exudatif veya yaş tip daha çok ciddi görme kaybı olanlarda görülmektedir.Ve klinikte kendini koroid neovaskülarizasyonu olarak göstermektedir.Hastalıkta retina pigment epitelinde metabolik ürünlerin birikmesine bağlı olarak drusen gelişimi söz konusudur.oftalmoskopik muayenede önce RPE atrofisi ve proliferasyonu ve drusen oluşumu,daha geç evrede ise RPE’de geografik atrofi,retina ve RPE’nin seröz dekolmanı kanamalar ve fibröz skar oluşumu saptanır.Dünyada her yıl 500.000 yeni neovasküler YBMD olgusu ortaya çıkmaktadır.Yaşa bağlı makuler dejenarasyonlu olgulardan sadece %2’si görme kayıplarının nedeninin bu hastalık olduğunu bilmektedir,kalan %88 hastalığından haberdar değildir.
1)FOTODİNAMİK TEDAVİ (FDT):
Özel dalga boyuna duyarlı bir maddenin(verteporfin gibi)intravenöz olarak verilmesi ve daha sonra uygulanan laser ile lezyon bölgesinde verilen maddenin fotoaktive olmasını sağlayan bir tedavi şeklidir.bu tedavi deri kanseri gibi lokalize patolojilerin tedavisi için alternatif bir metoddur,ayrıca oküler tümörler,koroidal ve korneal neovaskülarizasyon,proliferatif vitreoretinal hastalıklar ve glokom cerrahisinde postoperatif fibrozis gibi bazı oftalmolojik hastalıklar için değerlidir.
Fotodinamik tedavi ayaktan yapılabilen iki basamaklı bir tekniktir.birinci adımda ışıkla aktive edilen bir ilacın IV infüzyonu uygulanır,ikinci adımda ise oksijen varlığında ilaç tarafından absorbe edilen bir dalga boyunda termal olmayan bir ışıkla ilacın aktivasyonu gerçekleştirilir.Bu Muhtemelen sellüler yapılara zarar verebilen singlet oksijen ve serbest radikaller gibi sitotoksik oksijen türlerinin oluşmasıyla sonuçlanır.Proçes daha sonra platelet aktivasyonuna ve takiben yeni damarların hemen yakınındaki fibrovasküler dokunun yıkımı kadar tedavi edilen alan içinde yeni damarların oklüzyonu ve trombozuna öncülük edebilir.Çeşitli çalışmalarda tercihen tümörlerde ve direkt bir sitotoksik etkisi kadar tümörün vasküler yapısının oklüzyonu yoluyla tümörün ölümüne yol açan FDT bulunmuştur.Bu çalışmalar FDT’nin yaşa bağlı makula dejenerasyonu gibi neovaskülarizasyon ile karakterize oküler hastalıkların tedavisinde yararlı olabileceğini ileri sürmektedir.
Fotodinamik tedavi öncesinde YBMD’ye sekonder koroid neovasküler membranı(KNVM)tedavisinde kullanılan tek yöntem termal laser fotokuagulasyonu olmuştur.Termal laser fotokoagulasyonu sağlıklı retinada da hasara sebeb olmakta ve RPE’ni ve fotoreseptörleri hasara uğratmaktadır.Termal laserin endikasyonu sınırlıdır.Neovasküler YBMD’li hastaların sadece %13-26’sında uygulanabilmektedir.Sadece ekstrafoveal lezyonlarda etkilidir.küçük ve sınırları belirgin olan klasik lezyonlara uygulanabilir.subfoveal lezyonlarda görme keskinliği ile ilgili sonuçları kötüdür.tedavi sonrası yüksek oranda nüks gözlenmektedir.tedavi görenlerin yarısında iki yıl içerisinde hastalığın ilerlediği saptanmıştır.Ani ve kalıcı görme kaybı riski taşımaktadır.Fotodinamik tedavi ise sensoryel retinaya zarar vermemektedir ve basit tedavi protokolüyle uygulanan minimal invaziv bir yöntemdir.Ayrıca ağrısız tedavi sağlamaktadır.
FDT TEDAVİSİNİN FARMAKOLOJİK ÖZELLİKLERİ:
-Dual selektif etki:verteporfin sadece neovasküler dokuda birikmekte ve uygulanan laserle sadece o bölgede aktive olmaktadır.
-ilaç uzun dalga boyunda emilim pikine sahiptir:emilim pikinin uzun dalga boyunda olması,ilacın deriye penetre olup,neovaskuler doku önündeki kan sıvı,melanin ve fibrotik doku gibi yapıları kolayca geçmesini sağlamaktadır. -kısa yarılanma ömrü:verteporfinin yarılanma ömrü 5-6 saattir ve 24 saat içinde vücuttan tamamen atılır.Buda fotosensivitenin süresini kısaltır
-FDT avantajları,tedavi süresinde neovasküler doku altındaki fotoreseptörlere minimal hasarla koroidal neovasküler dokunun etkilenme selektivitesidir.Bu nedenle FDT,KNVM yıkımına neden olabilir ve böylece görme keskinliğinin azalmasına yol açarak daha ileri hasar önlenecektir.Bu teknik neovasküler dokunun yıkımı ile temizlenebilecek olan subretinal sıvı veya kanama nedeniyle azalmış görme keskinliği olan bazı vakalarda görmeyi iyileştirebilecektir.

VERTEPORFİNİN ÖZELLİKLERİ:
Bir benzoporfirin derivesi monoasid olan verteporfin FDT için 2.kuşak,ışıkla aktive olan potent bir ilaçtır ve porfirin ve iki regioizomerinden oluşur.Lipofiliktir ve plazma hücre membranı tarafından alınır.İlacın araştırma altındaki potansiyel tedaviler deri kanseri,psöriazis ve YBMD’in neovasküler formudur.Verteporfin tedavisinin uygun ilaç dozu,uygun boya dozu ve uygun fotoaktivasyon zamanında kullanıldığında fizyolojik intraoküler dokulara küçük hasara neden olduğu gösterilmiştir.verteporfin selektivitesinin arttırılması ve çözünürlüğünü sağlamak amacıyla lipozomal bir hazırlama olarak intravenöz enjekte edilir.Dolaşımda ilaç ilk önce lipoproteinlere ayrılır ve düşük dansiteli lipoproteinler(LDL) ile kompleks oluşturur.İnvitro çalışmalarda verteporfin-LDL komplekslerinin hücresel geri alınımının LDL reseptörleri tarafından yapıldığı ileri sürülmüştür.Bu reseptörler endotelyal hücrelerde saptanmıştır.Ve neovasküler yapılarda artmış oranlarda bulunmuştur.Bu nedenle LDL alımında bir artışa öncülük etmektedir.Bu KNVM’de ilacın özellikle etkisinin selektivitesinin yüksek olduğu neovasküler dokularda verteporfinin birikimini ortaya koymaktadır.Ve KNVM’nin üzerindeki diğer normal damarlarda birikmediğini göstermektedir.İntravenöz enjeksiyonu takiben ilaç tavşan gözlerinde hızla koroid,RPE ve fotoreseptörlerde birikebilir.Verteporfin ilk 24 saat içinde vücuttan hızla temizlenir.Ayrıca koroid,RPE ve retinadan ilaç daha hızlı temizlenmiş olur çünkü bu yapılar daha kısa bir zaman için fotosensitiftir.