STETESKOP NET --> Tibbi_Makale --> GLOKOMUN CERRAHİ TEDAVİSİNDE SON GELİŞMELER

Dr.M.Fatih ARSLAN

Karadeniz Teknik Üniversitesi Göz Hastalıkları A.D. Trabzon

ARGON LAZER TRABEKÜLOPLASTİ

Preoperatif değerlendirme ve hasta seçimi:Argon lazer trabeküloplasti (ALT)' nin başarısında pozitif etkisi olan faktörler: 65 yaş ve üzeri olması, trabeküler meshwork pigmentasyonunun orta derecede veya belirgin olması, korneanın saydamlığı, pigmenter glokom, psöudoexfoliatif glokom, PAAG, düşük tansiyonlu glokom, fakik yada PCIOL implante edilmiş olanlar ve daha önceden diğer göze ALT uygulanıp başarı sağlanmışlarda başarı oranı yüksektir.

Negatif etkisi olan faktörler: 40 yaş altı, trabeküler pigmentasyonunun az olması, korneanın bulanık olması, üveitik glokom, kapalı açılı glokom, juvenil glokom, açı resesyon glokomu, afakik veya ACIOL implante edilmişler ve daha önceden ALT uygulanıp başarılı olunamayan hastalarda başarı oranı düşüktür.Başarı oranı yüksek gruptan hasta seçilirse ALT sonrası IOP %25-30 oranında düşer.

Hasta hazırlanışı: Eğer iridokorneal açı kapalı yada darsa önceden lazer iridoplasti yada periferal iridektomi yapılarak açının derinleşmesi ve daha iyi görülmesi sağlanır.ALT ile aynı zamanda lazer iridoplasti yapılabilir.Fakat periferal iridektomi yapılırsa ALT için bir hafta beklenilmelidir.Çünkü ikisi bir arada yapılırsa ön kamarada iskemi ve nekroz oluşabilir.

Operasyondan 30-60 dakika önce opere olacak göze %0.5 aproklonidin yada %0.2'lik brimonidin'den bir damla dökülmelidir.Bu tedavi sonrası IOP yükselişini minimalize edecektir.Lens olarak Ritch yada Goldman üç aynalı lensi seçilebilir.Goniolens saat 12 hizasında (saat 6 hizasına fokuslanarak) ALT'ye başlanır ve saat yönünde devam edilir.Lazer ışını daima aynanın merkezinden fokuslanır.Lazer spotları, pigmente ve nonpigmente trabeküler meshwork bileşim yerine iki lazer spotu arasında yaklaşık iki lazer spotu çapında aralık bırakılarak atılır.Her kadrana 20-25 spot olmak üzere 360 dereceye bir defada uygulanır.50 mikron genişliğinde,0.1 sn ve 200-800 mW gücünde uygulanır.Gücün düzeyi lazer ışınının dokudaki oluşturduğu reaksiyona göre ayarlanır.Eğer lazer yanığı daha öne uygulanırsa efektif olmaz.Arkaya uygulanırsa periferik anterior sineşi oluşabilir.

ALT tekrar uygulandığında başlangıçta uygulanandan daha az başarı şansı vardır.İlk kez yada ikinci kez uygulanmış olsun zamanla etkisi zayıflar.

Komplikasyonları: Bir çalışmada PAAG'lu 300 gözün 10'unda ALT sonrası en az 5mmHg IOP yüksekliği önceki seviyesine dönmemiş ve persistan halde kalmış.Operasyondan sonra IOP yükselişi sıklıkla olur.Bunu önlemek için preoperatif 30 dakika önce aproklonidin yada brimonidin damla kullanılmalıdır.Nadiren korneal yanık oluşabilir, fakat birkaç gün içinde iyileşir.Tedavi sırasında açı bölgesinden ön kamaraya kanama olursa goniolens korneaya bastırılarak IOP yükseltilip hemostaz sağlanabilirEğer kanayan damar görülebiliyorsa lazer direkt olarak 100-200 mikron spot genişliğinde kanayan damar

üzerine uygulanabilir.Önceden ALT uygulananlarda filtrasyon cerrahisi uygulanırsa sıklıkla enkapsüle blep meydana geldiği tespit edilmiş.

ALT sonrası 1. saatte IOP ölçülmeli eğer yüksekse antiglokomatöz medikal tedavi verilmelidir.7 gün boyunca topikal %1'lik prednizolon damla günde 4 kez kullanılmalıdır.1 hafta sonraki kontrolde anterior üveit hala devam ediyorsa topikal tedaviye devam edilir.

ALT'nin uzun dönemdeki etkisi:ALT üzerinden enaz 4-6 hf geçmelidir ki etkisi değerlendirilebilinsin.IOP kontrolü 1. Yılda %67-80 oranında sağlanabilir.5. yılda %35-50 ve 10. yılda oran %5-30'a düşer.Ortalama düşüş her yıl için %6-10 civarlarındadır.

Sonuç olarak, ALT PAAG'da başlangıçta en az medikal tedavi kadar etkili ve ayrıca güvenli bir yöntemdir.

LAZER PERİFERİK İRİDEKTOMİ

Son zamanlarda Argon lazer veya Nd:YAG lazer iridektomi ile cerrahi iridektomi yer değiştirmiştir.Akut,intermitan,kronik,primer yada sekonder olsun pupiller blokta seçilecek tedavi lazer iridektomidir.Fakomorfik pupiller blok,iris bombe,pigment dispersiyon sendromu (Anatomik olarak irisi posteriora bombeleşme gösterenlerde bu yapıda değişikliğe neden olarak iridozonüler sürtünmeyi azaltıp pigment dispersiyonunu da azaltacağı düşüncesiyle uygulamalar vardır.Fakat uzun dönem klinik avantajları ispatlanmamıştır.),açı kapanma riski olanlarda proflaksi amacıyla,malign glokom ve plato iris sendromunda tanıda yardımı olması nedeniyle kullanılır.

Kontrendikasyonları:Kooperasyon kurulamayanlar,bulanık kornea,dilate pupilla,iridokorneal temas olacak kadar dar ön kamarası olanlarda kontrendikedir.

Uygulama tekniği:Her iki lazerle de efektif iridektomi oluşturulabilir.Argon lazerde iris pigmentinin lazer ışınını abzorbe etmesi gerekir ve termal etkisi vardır.Fakat Nd:YAG lazerde fotodistruptif etki vardır.Otörler Nd:YAG lazeri daha az zaman ve enerji gerektirmesi nedeniyle tercih ederler.Nd:YAG lazer dokuda koagülasyon oluşturmadığı için tedavi sırasında küçük hemorajiler olabilir.İrisinde belirgin damarlanması olanlarda kanama olabileceğinden önce argon lazerle koagülasyon yapıp, takibinde Nd:YAG lazer uygulanabilir.

Hasta hazırlığı:5 dakika arayla 2 kez %1'lik pilokarpin damlatılıp ince ve gergin bir iris elde edilir.30 dakika önceden bir damla aproklonidin yada brimonidin postoperatif IOP yükselişini önlemek amacıyla dökülür.Tedaviden hemen önce her iki göze de topikal anestezik dökülür ki diğer gözün kırpılma sayısı azaltılarak arada tedavinin kesilmesi önlenir.

İridektomi üst kapağın altına tekabül eden periferal irise uygulanır.Argon lazer kullanıldığında saat 12 hizasından kaçınılmalıdır.Çünkü oluşan hava kabarcığı

görüntüyü engeller.Argon lazer atım süresi mavi ve açık renkli irislilerde 0.2 sn,koyu renklilerde 0.02-0.05 sn olmalıdır.1000mW gücünde ve 50 mikron spot genişliğinde uygulanır.Nd:YAG lazer Q switched modu kullanılanılır.İridektomi saat 1-11 arasında bir yere yapılabilir.3-8mj enerji kullanılır.Koyu renkli irislilerde kombine olarak argon ve Nd:YAG lazer peşpeşe kullanılır.Önce argon lazerle iris kalınlığının penetre edilerek bölgedeki damarlar koagüle edilir.Ardından Nd:YAG lazerle tam iridektomi gerçekleştirilir.

Komplikasyonları:Tedaviden sonra yaklaşık 1/3 gözde IOP yükselmesi olabilir.

İnflamasyon:Aköz kan bariyerinin bozulmasıyla geçici üveit olabilir.Zaman zaman şiddetli inflamasyon ve posterior sineşi oluşabilir.

Yetersiz iridektomi:Küçük açılması yada rezidüel iris pigment tabakası kalması yani tam perfore edilememesi nedeniyle olur.Teorik olarak çapı 50 mikrondan küçük iridektomilerde fonksiyonel yetmezlik oluşabilir.İdeal çapı 100-200 mikron arasında olmasıdır.

Dip/opi:Diplopi ya da hayalet görüntü,özellikle iridektomi horizontal meridyende yapıldığında veya saat 1-11 arasında olmasına ramen üst kapağın normal şekilde iridektomiyi örtmemesi nedeniyle olabilir.Bazılarında kapak iridektomiyi tam örtmesine ramen gözyaşı menisküsü ya da üst kapağın prizm etkisi oluşturması diplopiye neden olur.Eğer monoküler diplopi tolere edilemiyorsa kozmetik kontakt lensler kullanılabilir.

Hifema, Lens opasitesi:Direkt lazer ışınıyla ya da indirekt olarak aköz humorün normal anatomik seyrinin bozularak kısa yol olan iridektomi yerinden geçmesi ve buyüzden lens beslenmesinin bozulmasıyla olabilir.Lens kapsülüyle temasta olan devreden aközün geçişi azalırsa dolayısıyla beslenmesi de azalacaktır.Direkt olarak lazer ışınıyla meydana gelen opasiteler zaten vizüel aksın uzağındadırlar ve fokal olarak kalırlar.

Kornea/ hasar: Fokal lazer hasarı epitelde,descemet membranında ya da endotelde olabilir.Fakat sıklıkla geçicidir.Sığ ön kamara,önceden korneal ödem olanlarda ya da kornea guttata gibi patolojik durumlarda korneal hasar daha kolaylıkla gelişir.

DEVAMINI OKUYABİLMEK İÇİN[ ÜYE OL] VEYA [ GİRİŞ YAP]