STETESKOP NET --> Tibbi_Makale --> LAZER FİZİĞİ VE GÜVENLİĞİ

Karadeniz Teknik Üniversitesi Göz Hastalıkları A.D. Trabzon

LAZER:

LAZER DOKU ETKİLEŞİMİ: Genel olarak 3 etki gözlenir:

1- Fotokimyasal etki:

FOTORADYASYON: Hematoporfirin derivelerinin kullanılmasıyla dokuda daha fazla etki elde edilir. 625-635 nm dalga boyunda lazer uygulandığı zaman tümör hücreleri harap edimiş olur.

FOTOABLASYON: 300 nm den daha kısa dalga boyu ile uyarıldığında dokuda intramoleküler bağlar kopar ve dokunun bütünlüğü bozulur. CO2 lazer termal etkiyle insizyon oluştururken, Excimer lazer termal etki oluşturmadan insizyon yapar, o nedenle damarsız dokularda kullanımı daha uygundur.

2- Termal etki:

FOTOKOAGULASYON: 60 derece ve üstünde ısı dokuda van der Waals bağlarını zayıflatır. Termal etkide uygulama süresi, çapın azlığı ve doku absorbsiyonu etkiyi arttırır. Skleranın ışını geçirmesi 750-800 nm de en üst seviyededir. Bu özellik pigmente silieer bodinin Nd YAG veya diode lazerle fotokoagulasyonunu kolaylaştırır. Argon (514,5 nm) lazer küçük damarların koagulasyonunda NdYAG lazere göre daha faydalıdır. NdYAG lazer ösefagus varisleri gibi geniş damarların koagulasyonun da daha etkilidir.(1064, 0,2-0,5 saniye).

Hemoglabin, Xanthophyll ve melanin pigmenti absorbsiyonda önemli olmakla birlikte melanin glokom cerrahisi için daha önemlidir. Argon yeşili, krypton kırmızısı diod near-infrared lazer trabeküloplasti için kullanılır. Hb mavi-yeşili daha iyi absorbe eder. Kırmızıyı absorbe etmez. NdYAG lazerin hem melanin ve hem de azaltılmış Hb tarafından zayıf absorbsiyonu yoğun pigmente yapıların ve uzun süren hemorajilerin koagulasyonunda long pulse veya continuous wave kullanılması şartıyla yararlıdır. Xantophyll en iyi mavi ışığı absorbe eder. Dolayısı ile makülada mavi ışık kullanımı derin dokularda istenmeyen zararlara yol açar. Ticari olarak bulunan lazerler: 488 nm mavi argon 514,5 yeşil argon

531 nm yeşi kripton
568 sarı kripton

647 nm kırmızı kripton

532 nm frekans doubled Nd YAG

577 -630 nm ye kadar ayarlanabilen organik dye lazer 628 nm altın buharı 805-840 diode 1064 nd YAG

2,1 mikrom HoYAG 2,9 mikrom erbium YAG

FOTOVAPORİZASYON: Doku ısısını 100 dereceye kadar çıkarırlar. Aynı zamanda koagüle edici etkileride var. CO2 gibi. Holmium lazerler 2000 nm de 300mmilisaniye uygulama ile böyle etki gösterir. Fiberoptikle kullanılır. Su tarafından oldukça iyi absorbe olur. Erbium holmiuma göre 10 kat daha fazla su tarafından absorbe edilir.

3- iyonize etki

FOTODİSRUPTİON: kısa süreli ve yüksek enerjili lazerler saydam dokuyu parçalayabilir. 30 nsaniye- 20 pikosaniye arasında atım gerektirir. Bu lazerde elektron ve iyonların toplanması söz konusudur ve bu plasma diye isimlendirilir. Plasma maddenin dördüncü boyutu olarak düşünülür. İridotomy ve arka kapsül rüptürü için kullanılır. Sistemler

Qswitched 1064 NdYAG lazer hava soğutmalı yüksek güçlüdür. Düşük güçlü continuous He-Ne 632,8 nm

Qswitched lazerler tek atımla 2-9 arası ayarlanabilir atım yapar. 2-14 nsaniye süreyle.

Işınlar çiftli aynayla direkt biomikroskopa yönlendirilir. İrradiance fiberoptik iletimde çok fazladır. Fokal uzaklığı kısa lenslerle atım daha uygundur böylece daha geniş cone açısı olacak ve daha enerjiye ihtiyaç duyulacak. Buda ön ve arka segmente daha az zarara neden olacaktır. Uzun fokal uzaklığı olan lensler iris ve vitre uygulamalarında kullanılır. LAZERLERİN ZARARLARI VE GÜVENLİĞİ

Lazer sistemler 3 ana dokuya zarar verir. Göz, deri, kardivasküler sistem Odaya yayılan zararlı ışınlardan korunmak için ya güvenlik gözlükleri kullanılır veya atımla hareket eden filtreler kullanılır. Argon lazerin zararı (yayılmış ışınlar için) 1,6 m dir. Yaş ilerledikçe lazer ışınlarının birikim etkisine bağlı olarak kataraktojenik etki gösterir. Benzer şekilde sitotoksik ajanlar RPE de muhtemelen solar retinitisten veya welder's makülopatiden sorumlu olabilir. Makülar dejenerasyon gelişiminde rol oynayabilir. Pseudofak veya afak hastalar 300-400 nm arsındaki ultraviole yi absorbe edemediği için retinaya ulaşırlar. Böylece iris uygulamaları ndaa fotokimyasal retinal hasar oluşturabilir. Ancak günümüzde çoğu IOL bu dalga boyundaki ışınları absorbe eder.

Ayrıca bu lazer aletleri eğitimli kişiler tarafından kullanılmalıdır. Çünkü elektrik kaçağı kalbe zararlı olabilir.

LAZER İRİDOTOMİ VE PERİFERAL İRİDOPLASTİ LAZER İRİDOTOMİ

İlk patent iridotomi 1956 yılında Meyer-Schwickerath tarafından uygulanmıştır. 1980' lerin başında argon lazer iridotomi cerrahi iridektominin yerini almıştır. Son zamanlarda NdYAG lazerle pigmentasyon derecesine bakılmaksızın güvenli ve etkili iridotomiler yapılamktadır. Lazer iridotomiler profilaktik iridotomi için kapanabilir açılarda bile uygulanmaktadır. YAG ve argon lazerin yapılan uygulamalarda eşit etkide olduğu görülmektedir.

Acut ACG

Akut atak tedavisi yapıldıktan ödem çekildikten sonra yapılmalıdır. Eğer akut atak esnasında yapılacaksa argon lazer tercih edilmelidir. Çünkü kanama riski daha fazladır. Fakomorfik glokom ataklarında cornea saydamsa tedaviden önce lazer iridoplasti yapılmalıdır. Bu pilokarpinin oluşturacağı paradoks reaksiyonu engeller.

Kronik ACG

PAS gelişen vakalar bu gruba girer. İridotomi sineşinin ilerlemesini durdurabilir. Yapılan bir çalışmada lazer iridotomi %44 vakada IOP azalmasını sağladığı bildirilmiştir. Afak veya Pseudofak blok

Lazer tedavisi ile blok rahatlatılır. Lazer tedavisi vitre yapışıklığı oaln veya lens apozisyonu olan taraftan yapılmamalıdır.

Malign Glokom

Olay bilateral olduğu zaman diğer gözede profilaktik amaçlı yapılmalıdır.

Priflaktik lazer iridotomi

Bir gözde kriz olmuşsa diğer göze profilaktik amaçlı iridotomi yapılmalıdır. (Fakomorfik değilse)

Ayrıca nanoftalmus ve pigment dispersiyon sendromunda da lazer iridotomi kullanılır. KONTREN Dİ KASYON LAR

Korneal ödem, opasite, flat anterior kamara, sineşial kapanmaya bağlı açı kapanması (üveit, NVG, ICE sendrom)

TEKNİK

Abraham lens fundus lensine eklenmiş +66 D planokonveks lensle birliktedir. 50 mikronluk çapı 30 mikrona indirir. Böylece daha az enerjiye ihtiyaç duyulur. Wise lenside benzerdir ancak + 103 D mercek içerir. Dah yüksek enerji konsantrasyonu oluşturur.

PREOP TEDAVİ

Topikal anastezi yeterlidir. Pupil miyotikleştirilmelidir. Perioperatif tedavide apraklonidin IOP kontrolü için yeterlidir. Açık renkli irisler Nd YAG ile daha iyi penetre edilirler. İridotomi en iyi saat11.00 ile 1.00 bölgelerinden yapılır. NdYAG kullanılırken lens ekvatorunun arka bölgesi seçilmelidir. Arcus senilis bölgesinden yapmaktan kaçınılmalıdır çünkü lazer gücü azalır. Argon lazerde beam merceğe dik olmalıdır aksi taktirde retinada hasar oluşturabilir.

ARGON LAZER İRİDOTOMİ

LAZER TRABEKÜLOPLASTİ (1575)

İlk trabeküloplasti 1961 yılında maymunlara uygulanmıştır. Krasnov 1970 li yıllarda q-switched ruby lazerle trabeküloplasti yapmış ve yaklaşık 8 ay IOP düşüşü gözlemiştir. Worthen ve Wickham argon lazerle aynı işlemi yapmış ve 1 yıl kadar IOP azalması gözlemişti. Wise ve witter nonpenetre lazer trabeküloplasti uyguladı ve çekintiye bağlı çıkış kolaylığı olduğu iddia edilmiştir. Günümüzde kullanılan bu yöntemin modifiye şekilleridir. ARGON LAZER TRABEKÜLOPLASTİ İÇİN METOD VE TEKNİKLER HASTA HAZIRLAMASI: Apraklonidin uygulamadan 1 saat önce uygulanır. Brimonidine daha selektif agonisttir. Pilokarpinle açı daha iyi görünür hale getirilebilir. Bazı vakalarda asetozolamid de uygulanabilmektedir.

TEMEL TEKNİK: Topikal anestezi sonraso goldmanın 3 aynalı merceği 59 derecelik aynası ile yapılır. 1.4 büyütme sağlar ve böylece 50 mikronluk çap 35 mikron olarak yansır. Genelde kullanılan parametreler 50 mikron, 0.1 saniye, 800 mWdır.

Başlangıçta 180 derece uygulanır.Atışlar trabeküler meshworkun schwalbe hatına doğru1/3 kısmına yapılır. 40-50 atış yapılır. 4-12 hafta izlenir ve gerekirse diğer yarıyada uygulanır. Lazer dalga boyu 488 ile 514.5 nm arasında anlamlı farklılık yok. Kripton lazerle de başarılı uygulamalar yapılmıştır. NdYAG 1064 nm cw mode, 100 mikron, 0.2-0.3 saniye 9 W constant power ile uygulama yapılmış ve 71.5 % 2 yıllık başarı bildirilmiş.

Postoperatif olarak antiglokomatöz tedavi aynen devam ettirilir. Flare varlığında KS damlaları uygulanır.

ARGON LAZER TRABEKÜLOPLASTİ SONUÇLARI

Kısa süreli başarılar daha iyi olmasına karşın 5 yıllık başarı sonuçları 50% olarak bildirilmekte ve her yıl %6 azalmaktadır. 5 yıl içinde trabekülektomiye refere edilen vaka oranı %35 olarak bildirilmiştir. Yaklaşık %40 lık basınç düşüklüğü elde edilmiştir. FAKİK VERSUS AFAKİK GÖZLER

Afak gözlerde başarı daha düşüktür. Thomas %59 başarı ve ortalama 2 mmHg, Fakik

gözlerde %89 başarı ve ortalama 7 mmHg düşüklük bulmuşlardır. ALT yapılacaksa katarakt

cerrahisinden önce yapılmalıdır.

Yaşlı hastalarda başarı gençlere göre daha iyidir.

Irk ve cins başarıda çok etkili bir faktör değil.

DİĞER GLOKOM TİPLERİ

Eksfoliasyon sendromu: POAG dan farklı bir başarı oranı bulunmamıştır.

Pigmenter glokom: Bu tipte de oldukça iyi bir başarı elde edilmiştir.

Filtrasyon cerrahisi öncesi: Trabekülektomiden sonra ALT pek önerilmez.

Kong Juvenil glokom: 40 yaşından daha küçük insanlar ALT ye iyi cevap vermezler.

Üveitli ve açı resesiyonlu gözlerde iyi cevap alınmamıştır.

BASINÇ AZALMASI BAŞLANGICI VE SÜRESİ

Genelde optimal etki 4-6 haftada başlar. 6 ay-1 yıl arsı stabil olarak devam eder. Tekrar tekrar ALT yapılması başarı şansını değiştirir.

ALT KOMPLİKASYONLARI

Artmış IOP, üveit, PAS, hemoraji, korneal yanık ve ödem, görme alanı kaybı ve ağrı, senkop vasovagal refleks.

IOP yükselmesi yaklaşık %50 vakada görülür. 10 mmHg dan daha azdır. Yanıklar sayısı ile IOP yükselmesi arasında doğru orantı var.

Progressiv görme alanı kaybı ara ara olan IOP yükselmelerine bağlanmıştır.

İnflamasyon pigmenter glokomda %100 görülür. Eksfoliatif glokomda %69 ve POAG %23

oranında görülür.

PAS %43 gözde görülebilir.

ALT KONTRAİNDİKASYONLARI

Uyumsuz hastalar, yetersiz görüş sahası, Bulanık media, total açı kapanması, Korneal ödem, Üveitik glokom, Jüvenil glokom, 35 yaş altı insanlar

ARGON LAZER TRABEKULOPLASTİ PATOFİZYOLOJİSİ

Genelde açıklanan teori; açı bölgesinde oluşan çekintiler etkisi ile çıkışın kolaylaşmasıdır. Pilokarpin etkisi gibi. Ancak geç dönemlerde korneal endotelial hücrelerin migrasyonu sonucu tıkanıklık olduğu ileri sürülmektedir. (Rodrigues ve ark) Bylsma ve ark trabeküler DNA replikasyonunu göstermişlerdi.

DEVAMINI OKUYABİLMEK İÇİN[ ÜYE OL] VEYA [ GİRİŞ YAP]