STETESKOP NET --> Tibbi_Makale --> DİABETİK AYAK İNFEKSİYONUNDA ETKENLER VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ YAKLAŞIMI

İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Yara Bakımı ve Tedavisi Sempozyum Dizisi No:67 s.87-94

DİABETİK AYAK İNFEKSİYONUNDA ETKENLER VE ANTİMİKROBİYAL TEDAVİ YAKLAŞIMI

Prof. Dr. Neşe SALTOĞLU

İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

Diabetes mellitusun ülkemizde ve dünyada önemi artan sağlık sorunudur. 2003 yılında global prevalansı 194 milyon olarak tahmin edilmiştir. 2030 yılına kadar bu sayının değişen diyet alışkanlıkları ve uzun yaşam beklentisi nedenleri ile 366 milyona ulaşacağı öngörülmektedir Özellikle de orta yaş ve 65 yaş üzeri yaşlı populasyonda sık tanımlanmaktadır.

Diabet birçok ülkede ölümün önemli nedenlerinden biridir ve körlük, renal yetmezlik ile travma dışı amputasyonların ana nedenlerindendir. Diabetik hastalarda infeksiyonlar daha sık ve sıklıkla diabetik olmayan hastalardan daha şiddetlidir. İnfeksiyonlara yatkınlık yaratan en önemli faktör lökosit fonksiyonlarındaki bozulmadır. Diyabet nötrofil kemotaksisi, fagositozu, süperoksit üretimi, solunumsal patlama aktivitesi ve mikroorganizmaların intrasellüler öldürülmesinde bozulmaya neden olmaktadır. Ayrıca iskemi antibiyotiklerin infeksiyon alanında yeterli konsantrasyona ulaşmasını engellemektetir. Bu nedenle infeksiyonlar kolay gelişir ve yayılır, önemli ve geçici olmayan doku hasarına neden olur.

Hiperglisemi, kompleman yollarında da bozulmaya yol açabilir. C3'ün opsonik bağlanma yüzeyinde defektler ve Tip I diyabetiklerin %25'inde C4 eksikliği bildirilmiştir.

Diyabetlilerde infeksiyonlara yatkınlık yaratan diğer nedenler gecikmiş yara iyileşmesi, bu ve diğer nedenlerle hastaneye sık yatış ve yatış süresinin uzaması, iskemi ve nöropatiye bağlı deri bütünlüğünün kaybıdır. Ayrıca diyabetik nefropatiye sekonder gelişen kronik böbrek yetmezliğinde oluşan üremik toksinler de lökosit fonksiyonlarını bozmaktadır.

Diyabetli hastada üriner sistem infeksiyonları, solunum sistemi infeksiyonları ile yumuşak doku infeksiyonları ile ayak infeksiyonlarına sık rastlanmaktadır.

Ayak infeksiyonları, diyabetik hastalarda morbiditenin önemli kaynağı ve diabette hastaneye yatışın ana nedenleri arasındadır. Hastaneye yatan her beş diyabetlinin birinde yatış nedeni diyabetik ayak infeksiyonudur. Bu infeksiyonların ekonomik, sosyal ve kişisel maliyetleri de oldukça yüksektir. Ülserasyon, infeksiyon, gangren, amputasyon hastalığın önemli komplikasyonları olup her yıl binlerce dolar ekonomik kayba neden olmaktadır. Diyabetik ayak iş gücü kaybına, sakatlığa ve psikososyal travmaya neden olmaktadır. ABD'de alt ekstremite ampütasyonlarının sebebleri arasında diyabetik ayak infeksiyonları %50-70 arasında bildirilmiştir. Bu oran diyabetik olmayan kişilerle karşılaştırıldığında 22 kat fazladır . Ayrıca diyabetik ayakta yüksek maliyette diğer bir önemli sorundur. Ampütasyon yapılmayan olguların maliyeti 8500 dolar, amputasyon yapılanların ise 43-65 bin dolara ulaşmaktadır.

Diabetli hastalarda üç önemli ayak komplikasyonu bildirilmiştir: ayak ülserleri, diabetik ayak infeksiyonları ve Charcot ayağı.

Diyabetik hastalarda, deformite, ayağa basıncın artması, glikoz kontrolünün olmayışı, nöropati, immün sistemdeki defektler, erkek cinsiyet, diabetin süresi ve vasküler yetmezlik alt ekstremite ülserlerine yatkınlık yaratan faktörlerdir. Günümüzde diyabetik ayak ülserlerinin en önemli nedeninin diyabetik nöropati olduğu kabul edilmektedir. Motor nöropati pençe ayak ve çekiç parmak gibi ayak deformitelerine yol açmakta, sonuçta deformiteler ayak bölgelerinde artmış basınç ve travmaya neden olmaktadır. Ayrıca mikrovasküler sorunlar doku beslenmesinin bozulmasına yol açar. Diğer yönden duysal iletimin azalması sonucu maruz kalınan travmaların hasta tarafından fark edilememesi deri ülserlerinin gelişmesine yol açar. Ülser gelişimini kolaylaştıran faktörler; deride çatlamalar ile aşırı kuruluk, eklem hareketlerinde kısıtlılık, yumuşak dokularda glukoz regülasyon bozukluğuna bağlı glikozillenme ve buna bağlı oluşan hiperkeratoz olarak saptanmıştır. Diyabetik hastaların burun ve derideki yüksek Staphylococcus aureus taşıyıcılık oranları ve çeşitli deri ve tırnak bozuklukları, deri ve yumuşak doku infeksiyonları riski arttırır.

Diyabetik ayak gelişimi için bağımsız risk faktörleri geçmişte ayak ülseri veya ampütasyon öyküsü olması, kan glukoz regülasyonunun bozuk olması, Charcot eklemi deformitesinin gelişmesi, hastanın ideal kilosundan 20 kg kadar fazla olması olarak bildirilmiştir.

Birçok yarada aşırı bakteri yükü nedeniyle yara iyileşmesinin geciktiği ve infeksiyon riskinin arttığı bildirilmiştir. Gram doku başına > 10⁵ cfu bakteri yükü varlığında, infeksiyonun beklendiğini bildirilmekle birlikte â-hemolitik streptokokların salgıladıkları toksinlerle daha düşük bakteriyel yükle de derin dokulara ulaşan infeksiyon yapabileceği bilinmektedir.

Etyoloji

Diabetik ayak infeksiyonlarından en sık izole edilen patojenler Staphylococcus aureus ve â-hemolitik streptokoklar ve diğer gram pozitif koklardır. Aerobik gram (+) koklar, derideki çatlaklara kolonize olarak ve akut infeksiyona yol açarlar.

Yüzeyel ülser zemininde gelişen infeksiyonlarda sıklıkla gram (+) koklar etken olup gram (-) aeroblar ve anaeroblar daha nadir görülür. Ancak derin veya penetran ülserler ve belirgin doku nekrozu veya gangrenin eşlik ettiği ülserlerde mikst infeksiyon varlığı düşünülmelidir.

DEVAMINI OKUYABİLMEK İÇİN[ ÜYE OL] VEYA [ GİRİŞ YAP]