STETESKOP NET --> Tibbi_Makale --> YANIK HASTALARINA YAKLAŞIM VE YARA BAKIMI

İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Yara Bakımı ve Tedavisi Sempozyum Dizisi No:67 s.129-143

YANIK HASTALARINA YAKLAŞIM VE YARA BAKIMI

Dr. Oral ÖNCÜL

GATA Haydarpaşa Eğt. ve Arş. Hast. Enf.Hast. ve Klinik Mikrobiyoloji AD

GİRİŞ

Yanık bir canlının karşılaşabileceği en ciddi travmalardan biridir. Her yıl ABD' de ölüme neden olan ani kazalar içinde üçüncü sırada yer almaktadır (1, 2). Yaklaşık olarak her yıl bir milyonun üstünde insan yanık ile karşılaşmakta ve bunların 1/3'ü hastane şartlarında tedavi olmaktadır (1, 3). Yanıkların çoğu hastanede yatmayı gerektirmemiş olsa dahi yanık nedeniyle hastane ortamında bulunan hastalar başta infeksiyonlar olmak üzere her türlü komplikasyonlara maruz kalmakta, bu nedenle yüksek mortalite ve morbidite ile karşılaşılmaktadır.

Sınıflama

The Amercan Burn Association (ABA) yanıkları genişlik ve derinliklerine gore küçük, orta ve major yanıklar olarak sınıflamıştır. Major yanıklar ciddi klinik tablo ile mortalite ve morbiditesi daha yüksek olan grubu oluşturur. Daha uzun süreli hastanede yatış, cerrahi gereklilik bunlarda daha fazladır.

Geleneksel birinci, ikinci, üçüncü ve dördüncü derecede yanık sınıflaması cerrahi girişimlerin gerekliliği nedeniyle son dönemlerde yerini başka bir sınıflama yöntemine bırakmıştır. Bugün daha fazla kullanılan sınıflama modelinde yanıklar yüzeyel, parsiyel yüzeyel, derin tutulumlu ve tam kat yanık olarak dört kısımda sınıflandırılmaktadır (2). Dördüncü derece yanık terminolojisi günümüzde çok ciddi olan yanıklı hastalar için halen kullanılmaktadır. Yüzeyel yanık yalnızca epidermis tabakasının tutulduğu yanık modelidir. Bu yanık dokusu genellikle ağrılı, kırmızı ve zemini ıslaktır. Çoğunlukla yanık dokusunda bül gelişimi söz konusudur. Bu tip yanıklar genellikle ilk altı gün içinde herhangi bir skar dokusu bırakmaksızın kendiliğinden iyileşirler. Parsiyel yüzeyel doku tutulumlu yanıklarda hem epidermis hem de dermis tabakasanın yüzeyel kısmı tutulmuştur. Bu yanık genellikle ağrılı, kırmızı ve ıslak olup, mevcut büller basınç uygulandığında kolayca patlayabilir. Bunlar 7-21 gün arasında iyileşme gösterir ve genellikle skar dokusu bırakmazlar. Bununla birlikte bazen pigmentasyon görülebilir. Derin tutulumlu yanık dokusunda tutulum epidermis ile birlikte dermisin derin tabakasına kadar hemen her iki katı da etkiler. Bu yanıklar ancak basınç oluşturulduğunda ağrıya neden olurlar. Bunlarda bulunan büller çoğunlukla kendiliğinden patlar, yara yüzeyi ıslak ya da hafif kuru olabilir, renk beyaz ve kırmızı arasında değişkenlik gösterir. Basınç uygulandığında beyazlama görülmez. Çoğunlukla iyileşme süreci 21 günün üzerinde olup skar dokusu beklenen bir durumdur. Tam kat yanık dokusunun tanımlanması genellikle zordur. Tam kat yanıklarda harabiyet dermisin tüm tabakalarını içerecek şekilde uzanır. Genellikle bunlar ağrısızdır. Deri görünümü soluk beyaz renk ve gri renkten siyah renge kadar değişiklik gösterebilir. Genellikle ağrısızdır. Deri kuru ve elastik özelliğini kaybetmiş durumdadır. Basınç ile doku yüzeyinde beyazlama görülmez. Ciddi kontraktür geliştirecek ölçüde skar dokusu gelişebilir. Kendiliğinden iyileşme genellikle mümkün değildir. Dördüncü derece yanıklar da daha çok hayatı tehdit edecek ölçüde dermis altındaki fasiya ve kas tabakasını tutabilen yanıklardır. Çoğu kez elektrik yanıkları ile ortaya çıkar.

Yanık dokusunda fizyopatolojik sürecin devam ettiği üç zon bulunur. Bu zonlar yanık sonrasında nekroz, skar dokusu ya da fonksiyonel dokunun gelişme sürecini belirler. Bu zonlar tedaviye yanıtın en iyi değerlendirildiği zonlar olarak kabul edilir. Bunlar nekroz zonu, staz zonu ve bir hiperemi zonudur (4). Yetersiz kan akımı staz zonunun nekrotik dokuya dönüşümünü kolaylaştırır. Doku yıkımını belirleyen faktörler arasında yetersiz kan akımı sonucu devam eden düşük oksijen saturasyonu, inflamatuar aktivite artışı ve kontrol edilemeyen apopitoz bulunur. Yeterli sıvı resüstasyonu ve uygun tedavi ile staz zonu çoğu kez kurtarılır. Staz zonu yerine hücrelerin işlev gördüğü canlı ve fonksiyonel doku kazanılmış olur. Yanık tedavisinde asıl amaç staz zonunun kurtarılması ve fonksiyonel dokunun artırılmasıdır. Yanık travmasının ilk günlerinde çoğu kez bu sınıflama yapılamaz. Gerçek sınıflama için yaklaşık üç haftalık bir sürenin geçmesi öngörülmektedir (2,

5).

Yanık alanında ince deri yapısına sahip olan bölgeler, özellikle alın derisi, iç kalça ve perine bölgesi ile kulaklar yanık açısından mevcut görünümlerine gore daha derin hasara sahip olabilirler (5). Bunu en iyi değerlendirmenin yolu, derin olmadığı düşünülen bu bölgedeki yanık alanının komşu alanlarda daha derin doku tutulumuyla devam etmesidir (6). Beş yaşın altındaki çocuklar ile 55 yaşın üstünde bulunanlar derin yanıklar açısından daha duyarlıdırlar (5, 6).

Yanık Alanının Büyüklüğü

Yanık alanı tedavinin belirlenmesi açısından önemli bir belirteçtir. Yanık alanının genişliği etkilenen bölgenin tüm vücut alanına göre yüzdesi olarak hesaplanır. Yanık alanının hesaplanması için çeşitli metodlar geliştirilmiştir. Bunlardan en fazla kabul göreni Lund ve Browder tarafından geliştirilmiş olan çizelgedir. Yetişkinlerde yanık yüzdesinin hesaplanmasında kabul gören bir başka metod da "Dokuzlar Kuralı"dır (7). Her bir bacak %18, her bir kol da %9 oranında bir alan işgal etmektedir. Ön gövde %18, arka gövde %18 ve baş %9'luk bir alan içerir. Gerek Lund ve Browder skalası gerek Dokuzlar kuralına göre alan hesaplaması arasında çok önemli bir farklılık bulunmamaktadır. Pratik olması, kolay akılda kalması nedeniyle birçok merkez tarafından en sık kullanılan bu yöntemler yanık hastalarında ilk muayene esnasında tamamlanmalı ve tedavi protokolleri bu doğrultuda belirlenmelidir.

Küçük veya yamalı yanıklarda Avuç içi Ölçüm yöntemi tercih edilir. Bu yöntemde avuç içi vücut yüzeyinin kabaca %1'i olarak kabul edilir. Ancak çok daha gerçekçi bir yaklaşımla bu oranın %0.4 olduğu, tüm elin de %0.8 olduğu tahmin edilmektedir (8). Bu ölçüm sonuçları hastanın nerede ve ne şekilde tedavi görmesi gerektiğini ve ciddiyetini ortaya koyan önemli göstergelerden biridir.

İlk Yaklaşım

Ciddi yanıklı hastalarda ilk yaklaşım travma resüstasyonunun sağlanması ile yapılır. Bu amaçla öncelikli olarak solunum ve dolaşım desteği sağlanmalıdır. Ağır inhalasyon yanığı olanlar, akut solunum yetmezliği gelişmiş olanlar ya da travma sonucunda ciddi kardiyovasküler kollaps gelişen hastalarda yanık derecesine bakılmaksızın öncelikli olarak hayat kurtarıcı müdahalelerin yapılması ve daha sonra yanık üzerine odaklanılması gerekmektedir. Sıcak ya da yanıklı giysiler derhal vücut yüzeyinden uzaklaştırılmalıdır. Bulgular major yanık kriterlerine uygun ise hasta derhal bir yanık ünitesine alınmalıdır. Yanık hastalarında karşılaşılan yanık travmasının ardından doku düzeyinde travmanın ağır tahripleri sonradan da devam edeceğinden dikkatli olunmalı ve bu hastalar kritik hasta grubu olarak değerlendirilmelidir.

Havayolu Değerlendirilmesi

DEVAMINI OKUYABİLMEK İÇİN[ ÜYE OL] VEYA [ GİRİŞ YAP]