STETESKOP NET --> Tibbi_Makale --> YARA ENFEKSİYONLARI VE TANILAMA

İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Yara Bakımı ve Tedavisi Sempozyum Dizisi No:67 s.145-157

YARA ENFEKSİYONLARI VE TANILAMA

Doç. Dr. Gökhan AYGÜN

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji AD

Yara değişik nedenlerle deri veya doku bütünlüğünün kaybolması olarak tanımlanabilir. Yara ortaya çıktığında bu derinin koruyucu etkinliğinin ortadan kalkmasına neden olur. Böylece mikroorganizmalar bu giriş yerine yerleşerek önemli hasarlar yaratabilmekte, sistemik yayılıma neden olabilmekte ve bazen mikrobik ürünlerle insana zarar verebilmektedir. Bu süreçte yaranın iyileşmesi de gecikecektir. Yara iyileşmesini bozan olumsuz faktörlerin başında enfeksiyon gelmektedir. Yara enfeksiyonu nedeniyle kontraksiyonun önlendiği, açığa çıkan toksin ve enzimlerin; fibrin ve büyüme/iyileşme faktörlerini parçaladığı ve kollajen yapımını olumsuz etkilediği düşünülmektedir. Bir bakış açısına göre sadece belirli patojenler yara iyileşmesine olumsuz etki etmekte iken bir başka bakışa göre mikroorganizmaların iyileşme sürecinde etkileri önemsizdir.

Yarada enfeksiyon gelişimi; mikroorganizmanın sayısı, virulans özellikleri ve lokal perfüzyon ile immun sistemin öğeleri arasında gerçekleşen etkileşim sonucu belirlemektedir. Özetle yara enfeksiyonu gelişiminde etkili faktörler aşağıda sıralanmıştır:

• Mikroorganizmaların türü: Bazı bakteriler yarada hızla yıkıma neden olabilirler. Özellikle Streptococcus pyogenes bu konuda en yıkıcı bakteridir (et yiyen bakteri). Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, .. .diğer hızla seyreden enfeksiyon etkenleridir.

• İnokülum miktarı: Yaraya, özellikle derin dokulara ulaşan bakteri sayısı enfeksiyonu belirler. Genel olarak canlı dokuya ulaşan >10⁵ bakteri/doku gramı bakteri sayısı ile enfeksiyon riski arasında anlamlı bir ilişki vardır.

• Yaranın özelliği: Dokuda yabancı cisim, ölü doku, hematom, ...varlığı enfeksiyonu kolaylaştırır. Organik materyaller, kumaş lifleri, bitki yapıları ? yoğun inflamasyona neden olurlar.

• Konak faktörleri: İmmun sistem bozuklukları, beslenme eksiklikleri, diyabet, ... gibi immun yanıtı bozabilen özellikler ve dokuda kanlanmayı bozan hastalıklar enfeksiyon için kolaylaştırıcı olarak rol oynarlar.

• Yaralanma bölgesi: Kanlanma ve flora farklılıkları nedeniyle özellikle saçlı deri, baş bölgesinde hızla iyileşen yaralar, üst ekstremitede daha yavaş ve alt ekstremitede daha da yavaş iyileşir ve daha fazla enfekte olurlar.

• Yaralanma tipi: Düzgün yüzeyler oluşturan delici-kesici aletler (bıçak, jilet,...) daha az enfeksiyona neden olurken kör uçlu gereçlerin oluşturduğu, parçalayıcı yaralar ve ezik-çürük yaraların enfeksiyon riski daha yüksektir.

• Yara bakımındaki gecikme ve kötü yara bakımı da enfeksiyon riskini arttırmaktadır.

Yaralara yaklaşımı belirlerken önemli bir ayrım yolu akut ve kronik olarak gelişmeleri ile ilgilidir. Akut yaralarda dışarıdan bir etki ve hasar ile oluşan lezyonlar anlaşılır. Cerrahi girişim, ısırıklar, yanıklar, küçük çizik/kesikler ve şiddetli travma sonucu ortaya çıkan geniş ezik, kesik yaraları ve kurşunlanma yaraları bu kategoriye girer. Bu yaralarda hızla yapılacak bakım, gerekiyorsa primer kapatma sorunun çözümünü sağlayabilir. Kontamine ve nekrotik dokuların ortaya çıktığı yaralar (yanık, ezik,...) ise debritman ve genelde antibiyotik tedavisi ile iyileşme sürecine ilerler.

Kronik yaralarda ise genelde neden endojen mekanizmalardır. Kronik yaralar arasında yer alan ayak ülserleri, venöz ülserler, ... dokuların perfüzyon bozukluğu, arteryal yetersizlik (periferik vasküler bozukluk), venöz dönüşde aksaklık ( venöz hipertansiyon) ya da metabolik bozukluk (diabet) ile ilgilidir. Bası yaralarında ise özellikle dışarıdan basının önemi olduğu belirtilmektedir.

Mikroorganizmaların çoğalmasını belirleyen faktörler incelendiğinde kanlanma iyi olduğunda en çabuk iyileşmenin olduğu sonucuna ulaşılır. Yoğun mikrobiyal kontaminasyona rağmen anüs çevresi yaralar kanlanmanın çok iyi olması nedeniyle hızla iyileşmektedir. Halbuki kronik, iyileşmeyen yaralar genelde hipoksiktir. Doku oksijen basıncı >40 mmHg olunca saptanan hızlı iyileşme eğilimi oksijen basıncı < 20 mmHg olan yaralarda saptanamamaktadır. İyileşmesi geciken yaralarda saptanan oksijen basınçları 5-20 mmHg arasında ölçülmüştür. Bu düşük oksijen basıncı nötrofillerin antimikrobiyal etkinliğini azaltmaktadır. Ayrıca düşük oksijen basıncı ve düşük redoks potansiyeli polimikrobiyal (aerop-anaerop) bir üreme olmasını kolaylaştırmaktadır.

Yara enfeksiyonları, bir ya da çok sayıda mikroorganizmanın yaradaki immun sistemi aşıp dokuları işgali ve yayılması ile ortaya çıkar. Bazen yarada üreyen mikroorganizmanın toksinleri hastalık oluşturabilir (tetanoz, botulismus,...) ve bazen yara bölgesi bir giriş kapısı olabilir (kuduz). Yara enfeksiyonuna karşı karakteristik lokal yanıt pürülan akıntı ya da ağrılı eritematöz yayılım (selülit) bulgularıdır.

Yara mikrobiyolojisi: Yaralar mikroorganizmaların büyüme, yerleşmesi için genelde uygun ortamlardır. Bu uygun ortama mikroplar çeşitli yollardan ulaşabilirler:

• Çevre : Yaralanma sırasında bulaşan mikroplar dışında, havadan, bazen sudan kaynaklanan bulaşmalar olabilmektedir. Suda oluşan yaralanmalarda tatlı su ve denizlerde farklı etkenlerle karşılaşma olasılığı artmaktadır. Tatlı sularda Acinetobacter spp, Aeromonas spp, Legionella spp, enterik bakteriler, Pseudomonas spp, mikobakteriler gibi etkenlerle oluşan enfeksiyonlar artış gösterir. Tuzlu suda oluşan yaralanmalarda ise vibriolar diğer etkenlerle beraber ilk olarak akla gelmesi gereken etkenler arasına girer.

• Civardaki deri florası : Yara, çevredeki normal deri florası ile sıklıkla kontamine olmaktadır. Staphylococcus epidermidis, mikrokoklar, difteroidler, Propionibacterium cinsi bakteriler sıklıkla bu tür bulaşma sonucu yaraya ulaşırlar.

• Mukozalardaki flora: Sindirim ve genitoüriner sistem florasında yer alan flora bakterileri bu bölgeleri ilgilendiren yaralanmalarda lezyon bölgesine yerleşen ilk mikroplar olmaktadır. Floradaki mikropları hatırlamak yaralanmalarda olası etkenleri belirlemede faydalıdır.

• Burun boşluğunda stafilokoklar, difteroid çomaklar, peptostreptokok ve fusobakteriler varken özellikle Staphylococcus aureus varlığı önemlidir. S.aureus burun taşıyıcılığı tekrarlayan infeksiyonlara, salgınlara ve hastane infeksiyonlarına neden olabilmektedir. Nazofarenksde ise streptokoklar (S.pneumoniae dahil) ve Neisseria cinsi bakteriler (meningokok dahil) bulunabilirler. Bu bölgede Moraxella spp, Kingella spp, Haemophilus spp, Cardiobacterium spp, ... gibi diğer bakteriler de yerleşebilmektedir.

• Ağız boşluğunda baskın olarak anaeroplar (fusobakteriler, peptostreptokoklar, aktinomisetler,...), Neisseria spp ve viridans grubu streptokoklar bulunur. Ağız içi girişimlerden sonra viridans grubu streptokoklar, bakteriyemi ve subakut bakteriyel endokardit oluşturabilirler. Bu bakteriler (S. mutans) özellikle diş yüzeyine yapışarak diş çürüklerine neden olabilirler.

Tükrükte ise S. salivarus baskın olarak bulunur. Diş yüzeylerinde bulunan bir diğer önemli bakteri Eikenella corrodens'tir ve insan ısırığı yaralarında önemli bir etken olarak akla gelmelidir. Actinobacillus spp. jüvenil periodontit yaparken çürük dişlerde sıklıkla rastlanan bir diğer etken laktobasillerdir. Viral infeksiyon, kronik akciğer hastalığı yoksa larinks ve alt solunum yollarında geçici küçük kolonizasyon dışında kolonizasyon yoktur. • Ağız boşluğu bakterileri ve kandidalar özafagusta en sık rastlanan mikroorganizmalardır. Midede asidite nedeniyle çok az mikroorganizma bulunabilir. Streptokoklar, laktobasiller ve bazen kandida saptanabilir. Helicobacter pylori de burada bulunabilen ve hastalık oluşturabilen bir bakteridir. Bağırsaklarda kolona gidildikçe bakteri varlığı ve oranı giderek artar. Kolonda dışkının gramı başına 10¹¹anaerop 10⁸ aerop bakteri bulunur. Bağırsaklarda en fazla bulunan anaerop bakteri Bacteroides fragilis'dir. Ayrıca Bifidobacterium spp, Eubacterium spp, laktobasiller de sık bulunan bakterilerdir. Barsak perforasyonu sonucu gelişen abselerden öncelikle sorumludur. Aeroplar arasında en sık E. coli bulunmaktadır. Bir diğer sık rastlanan etken enterokoklardır ve sefalosporin, karbapenem kullanımı sırasında kolonda baskın hale gelebilmektedir.

Genelde akut ve kronik yaralarda enfeksiyona neden olan, yara iyileşmesini geciktiren etkenler olarak Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, ve beta hemolitik streptokoklar, enterik bakteriler sorumlu tutulurken son yıllarda uygun mikrobiyolojik tetkikler kullanılarak yapılan incelemelerde anaerobik bakterilerin de yaralarda önemli oranlarda bulunabileceği gösterilmiştir. Çok çeşitli yara örneklerinde %22-62 arasında değişen oranlarda anaeropların bulunduğu saptanmıştır fakat bu bakterilerin yara iyileşmesine etkisi net olarak belirlenmemiştir. Bir çalışmada rutin kültürde üreme saptanmayan cerrahi yaralarda genelde anaeropların etken olabileceği belirtilmiştir. Yaraların şekline göre gelişen enfeksiyonlar ve etkenler de değişiklik gösterir:

DEVAMINI OKUYABİLMEK İÇİN[ ÜYE OL] VEYA [ GİRİŞ YAP]