STETESKOP NET --> Tibbi_Makale --> Erken Evre Meme Kanserinde Adjuvan Kemoterapi ve Hormonal Tedavi

i. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri

Meme Kanseri

Sempozyum Dizisi No: 54 • Aralık 2006; s. 105 - 109

Erken Evre Meme Kanserinde Adjuvan Kemoterapi ve Hormonal Tedavi

Uzm. Dr. Hande Turna

Erken evre meme kanserli hastalarda teşhis esnasında mikrometastatik olarak yayılmış olan tümör hücrelerinin olabileceğinin gösterilmesi ve primer lokal cerrahi ve radyoterapiye sistemik kemoterapi ve hormonal tedavilerin eklenmesinin nüks riskini azalttığının ve sağkalımı uzattığının gösterilmesi meme kanserinde adjuvan sistemik tedavilerin temelini oluşturmuştur.

National Institute of Health ( NHI) in 200 den fazla kontrollü çalışmaya dayanarak yayınladığı konsensüs raporları ve Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG) in yürüttüğü prospektif randomize çalışmaların metaanalizleri sonucu erken evre meme kanserinde sistemik tedavilerin rolü konusunda birçok sonuca ulaşılmış ve bu konudaki çalışmalar sürmektedir.

• Adjuvan kemoterapi meme kanseri nüksünü ve meme kanserinden ölüm riskini etkin bir biçimde azaltmaktadır.

• Kombine kemoterapi rejimleri tek bir ilaca göre daha üstündür.

• Adjuvan kemoterapi 50 yaşın altındaki kadınlarda daha etkin olmakla birlikte çalışılan tüm yaş gruplarında anlamlı bir yarar gösterilmiştir.

• Antrasiklin içeren kombinasyonlar diğer kombinasyonlardan daha etkindir.

• Adjuvan kemoterapinin 6 aydan uzun sürmesinin ek bir yararı gösterilememeiştir.

• Adjuvan kemoterapiye taksanlann eklenmesi hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım oranlarını arttırmıştır.

• Antrasiklin ve taksan içeren rejimleri 3 haftada bir yerine büyüme faktörü desteği ile 2 haftada bir uygulamanın hastalıksız ve genel sağkalım oranlarını arttırdığı görülmüştür.

• Hormon reseptörü pozitif olan hastalarda adjuvan tamoksifen uygulaması nüks ve ölüm riskini yaş, tümör çapı ve lenfnodu pozitifliği gibi prognostik faktörlerden bağımsız olarak azaltmaktadır.

• Adjuvan tamoksifen uygulamasının optimal süresi 5 yıl olup karşı memede ikinci meme kanseri gelişme riskini de anlamlı olarak azaltmaktadır.

• Premenapozal hastalarda adjuvan över ablasyonu da meme kanseri nüksünü ve meme kanserinden ölümleri anlamlı olarak azaltmaktadır.

• Postmenapozal hastalarda aromataz inhibitörleri (anastrazol ve letrazol) tamoksifenden daha etkin bulunmuştur ve daha iyi tolere edilebilir.

• Postmenapozal hastalarda adjuvan olarak tamoksifeni 5 yıl kullandıktan sonra 5 yıl letrazol kullanımı hastalıksız sağkalımı arttırmış ve ikinci primer meme kanseri gelişimini azaltmıştır.

• Postmenapozal hastalarda adjuvan olarak tamoksifeni 2-3 yıl kullandıktan sonra 2-3 yıl anastrazole veya letrazole geçilmesi tamoksifeni 5 yıl kullanmaya göre hastalıksız sağkalımı uzatmış ve ikinci primer meme kanseri gelişimini azaltmıştır. Lenf nodu pozitif hastalarda exemestana geçilmesi sağkalımı da anlamlı ölçüde iyileştirmiştir.

• Hormon reseptörü pozitif olan hastalarda tamoksifen ve adjuvan kemoterapinin birlikte kullanılması tek başına kemoterapi veya tek başına hormonal tedaviye göre daha etkindir.

• Kemoterapi ve hormonal tedavinin eş zamanlı değil önce kemoterapi sonra hormonal tedavi şeklinde ardışık kullanılması daha uygundur

• Hormon reseptörü negatif olan hastaların adjuvan kemoterapiden gördükleri yarar reseptörü pozitif hastalardan daha fazladır.

Her erken evre meme kanseri hastas›na adjuvan sistemik tedavi verimeli mi?

Bu sorunun cevabı günümüzde halen araştırılan bir konudur. En önemli prognostik faktör olan ve aslında sistemik yayılımın öncüsü olarak kabul edilen aksiler lenf bezi tutulumu olan hastalarda bu sorunun yanıtı özel bir kontrendikasyon olmadığı durumlarda ‘evet dir. Lenf nodu pozitifliği olmayan hastalarda ise tümör çapı en önemli faktör olmakla birlikte, hastanın yaşı, tümörün histolojik tipi, hormon reseptör statüsü, tümörün grade i, her-2 neu durumu gibi diğer prognostik faktörler göz önüne alınarak karar verilebilir.

Adjuvan Sistemik Kemoterapi:

Aksiller Lenf Nodu Tutulumu Olmayan Olgular

1980 li yılların başında 3 çalışma ile lenf nodu negatif olan hastalarda adjuvan kemoterapinin yaran gösterildi. İtalyan Milano grubunun çalışmasında cerrahi sonrası 12 kür CMF ( siklofosfamid, metotreksat, 5-FU ) uygulanan lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda hastalıksız sağkalım oranı % 71 e % 43 ( p=0.008 ); genel sağkalım oranı ise % 80 e %50 (p=0.03 ) olacak şekilde adjuvan CMF uygulanan kolda üstün bulundu.

NSABP nin metotreksat-5-FU uygulanan ve ECOG ‘un CMF ve prednizon uygulanan iki çalışmasında da adjuvan kemoterapi uygulanan kollarda hem hastalıksız sağkalım hem de genel sağkalım oranlan daha üstün bulundu.NSABP (B-19 ) çalışmasında adjuvan CMF uygulamasının yararlarının 50 yaş altında daha belirgin olduğu gösterildi.

Lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda adjuvan sistemik kemoterapinin hastalıksız sağkalım ve genel sağkalıma yararlan tüm randomize çalışmaların meta-analizleri ile de gösterildi. Lenf nodu tutulumu olmadığı için daha iyi bir prognoza sahip olan bu grup hastalarda bile cerrahi ve radyoterapi sonrası % 30-50 lere varan nüks oranlarının olduğu ve ilk jenerasyon olarak uygulanan adjuvan kemoterapi rejimleri ile nüks oranının yaklaşık üçte bir oranında azaldığı görüldü. Örneğin nüks riski % 30 larda olan hastalarda bu riskin adjuvan tedavi uygulamalan ile % 20 lere azaldığı saptandı. NSABP-20 çalışmasında, 2306 lenf nodu negatif meme kanseri hastasında CMF kemoterapisi ve tamoksifen kullananlarda hastalıksız sağkalım (p=0.1) ve genel sağkalım (p<0.05) oranlannın sadece adjuvan tamoksifen kullanan gruba göre daha üstün olduğu görüldü.

NSABP-23 çalışmasında 4 kür adjuvan AC (doksorubisin-siklofosfamid ) uygulamasının 6 kür CMF uygulamasına eşdeğer olduğu gösterildi.

Aksliler Lenf Nodu Tutulumu Olan Olgular:

Son 30 yılda yapılan kontrollü çalışmalarda lenf nodu pozitif saptanmış meme kanserli hastalarda adjuvan sistemik kemoterapi ve hormonal tedavinin yaran gösterilmiştir. Hormon reseptörü negatif olan olgularda kemoterapi standart adjuvan tedavidir. Genç hastalann adjuvan kemoterapiden elde edeceği yarar daha fazla olmakla birlikte 69 yaşına kadar hastalarda anlamlı bir nüks ve ölüm riski azalması sağlanmıştır. CALGB çalışmalannın retrospektif incelemelerinde 79 yasına kadar olan kadınlar alınmış ve yaş ile hastalıksız sağkalım arasında bir ilişki saptanmamıştır. Genel sağlık durumu iyi yaşlı hastalarda optimal kemoterapi rejimlerinin kontrendikasyonu olmadığı sonucuna varılmıştır. CMF rejimi uzun yıllar kullanılmış olsa da bir çok randomize çalışmalar ve bunlann meta analizlerinde antrasiklin içeren rejimlerin ( FAC, CAF, FEC ) antrasiklin içermeyen rejimlere göre daha üstün olduğu gösterilmiştir. İki ilacın kullanıldığı AC rejimi ise CMF rejimine eşdeğer bulunmuştur. AC rejimi 4 kür uygulandığı için kardiak problemi olmayan hastalarda 6 kür uygulanan CMF rejiminden daha fazla tercih edilmektedir.

HER2/neu ekspresyonu olan meme kanserlerinin CMF rejimine dirençli olduğu böyle tümörleri olan hastaların antrasiklin içeren rejimlerden daha fazla yarar gördüğü gösterilmiştir. Metastatik meme kanserinde etkinlikleri gösterildikten sonra taksanlann adjuvan tedavilerde kullanımı gündeme gelmiştir. CALGB 9344 çalışmasında 4 kür AC uygulamasina 4 kür paklitaxel ilavesinin nüks ve ölüm oranını % 17 oranında azalttığı ve 7 yıllık hastalıksız ve genel sağkalımda % 6 lık mutlak yarar sağladığı gösterilmiştir. Kemoterapiye paklitaxel ilavesinin etkinliği hormon reseptörü negatif olan hastalarda daha fazla bulunmuştur.

NSABP B-28 çalışmasında ve M.D Anderson grubununun çalışmasında 4 kür antrasiklin içeren rejimlere 4 kür paklitaxel ilavesinin 5 yıllık takip sonrasında hastalıksız sağkalımda istatistiksel olarak anlamlı yarar sağladığı gösterilmiş ama genel sağkalımlarda fark gösterilememiştir. Lenf nodu pozitif olan meme kanserli hastalarda TAC ( docetaxel-adriablastin-siklofosfamid ) ve FAC rejmlerinin karşılaştırıldığı çok merkezli çalışmada, 55 aylık takip sonunda TAC rejiminin hem hastalıksız sağkahm ( % 75 - %68 p=0.01 ) hem de genel sağkalım ( % 87- % 81 p= 0.008 ) açısından FAC rejimine göre üstünlük gösterdiği saptanmıştır.

DEVAMINI OKUYABİLMEK İÇİN[ ÜYE OL] VEYA [ GİRİŞ YAP]