Sempozyum Dizisi No: 45 • Kasım 2005; s.25 - 39

 

 

 

Hematoloji ağırlıklı olarak laboratuara dayanan bir bilim dalıdır. Her ne kadar sorgu ve fizik muayene ile değerli bilgiler elde edilebilirse de, kan hastalıklarının kesin tanısı daima laboratuar incelemeleri ile konur. Bazı çok basit laboratuar yöntemleri, bilgili ve dikkatli ellerde, kısa sürede çoğu kan hastalığına doğru bir tanı konması için yeterlidir. İyi sitoloji bilen bir uzman, çevre kanı ve kemik iliği yayma preparatlarını inceleyerek, hemostaz bozuklukları dışında kalan hemen tüm kan hastalıklarına ilişkin klinik sorunların çoğunluğu çözebilir. Öte yandan, yapılmaları zor olmayan bazı hemostaz testleri ile hemorajik diyatezli hastalara yaklaşım sağlanır. Lenfomalarda patologun yardımı şarttır.

Anemi hematolojik neoplazilerde en sık görülen laboratuar bulgusudur. Halsizlik ve dispne semptomlanyla hastanın hekime gelmesine neden olur. Akut lösemili ve multipl myelomlu hastalarda tanı sırasında aneminin varlığı sık bir bulgudur. Neoplazinin tipine göre aneminin oluşum mekanizmaları farklı olabilir. (Bakınız Sayfa 18, Tablo 1).

Hematolojik neoplazilerde, diğer sebepler de katkıda bulunabilmekle birlikte, aneminin esas sebebi iliğin neoplastik hücrelerle infiltrasyonudur. Normokrom normositer anemi yanında çevre kanında genç myeloid ve eritroid seri hücrelerinin de çıkması karakteristiktir (lökoeritroblastoz). Çevre kanı yayma preparatlannda poikilositoz, fibroz varlığında gözyaşı damlası şeklinde eritrositler, polikromazi, eritrositlerde bazofilik noktalanma, orta derecede retikülositoz ve dev trombositler dikkati çeker.

Hipokromik, mikrositik anemi kronik kan kaybına bağlı olarak gelişen demir eksikliği anemisine bağlı olabilir. Demir eksikliği kronik hastalık anemisinde de olabilir. Kronik hastalık anemisi genellikle normokrom-normositerdir, 1/3 olguda hipokrom mikrositer de olabilir. KLL, Hodgkin lenfoma ve multipl myelomlu hastalarda genellikle serum demir seviyeleri düşüktür, transferrin seviyeleri düşme eğilimindedir ve serum ferritin seviyeleri de artmıştır. Malignite ve kronik hastalık anemilerindeki patofizyolojik mekanizma, eritrosit yaşam süresinde kısalma, eritropoetine hipoproliferatif cevap ve demir salınımındaki yetersizliktir. Tümör nekrozis faktör ve bazı interlökinler gibi sitokinler malignitelerin anemisine katkıda bulunabilir. Multipl myelom ve KLL gibi hematolojik neoplazilerle ilgili anemilerin tedavisinde, renal yetmezlikte kullanılandan daha yüksek dozlardaki eritropoetin ile anemi düzelebilir. Saf eritroid dizi aplazisi hematolojik neoplazilerde sık olmayan bir kompli-kasyondur. Çoğunlukla KLL ile ilgilidir, daha az sıklıkla B-hücreli lenfoproliferatif hastalıklarla beraber görülebilir. Normokrom normositer veya makrositer bir anemi ve mutlak retikülositopeni mevcuttur. Kemik iliğinde normal lökopoez ve megakaryositopoez ile birlikte şiddetli eritroid hipoplazi saptanır. Az sayıdaki eritroid hücreler genç fakat morfolojik olarak normaldirler. İntravenöz immünglobülin kullanımına ya da altta yatan hastalığın tedavisine cevap verebilir.

Hemolitik anemiler hematolojik malignitenin tanısından önce ya da sonra veya eşzamanlı olarak bulunabilir ve prognozla ilişkili değildir. Sıcak antikor tipi hemolitik anemiler KLL'li hastaların % 10 - 20' sinde görülebilir ve diğer hematolojik malignitelerde de olabilir. Başlangıç sıklıkla anidir, kardiyak yetmezlikten ölüme neden olacak kadar ağır olabilir. Tedavi antikor üretimini azaltmaya ve dalakta eritrosit yıkımını azaltmaya yönelik olmalıdır. Sıcak antikor tipi hemolitik aneminin tedavisinde adrenokortikal steroidler, transfüzyon, altta yatan hastalığın tedavisi ve splenektomiden yararlanılır. Soğuk aglütinin hastalığında anemi genellikle hafiftir, steroid ve splenektomiden daha az fayda görür. Soğuk aglütinin hastalığı ile ilgili aneminin düzeltilmesinde soğuğa maruz kalmaktan kaçmma, plazmaferez ve altta yatan lenfoproliferatif hastalığın tedavisi etkili olabilir.

Mikroanjiopatik hemolitik anemi sıklıkla DIC sendromunun bir parçası olarak görülür, ancak DIC bulgusu olmaksızın da bazı hematolojik malignitelerde bildirilmiştir. Hipersplenizmin (büyümüş dalakta eritrositlerin tutulması ve yıkılması), özellikle düşük dereceli lenfomalar ve KLL gibi hematolojik malignitelerde, anemiye katkısı olabilir. Dalağın büyüklüğü ve dalakta göllenen eritrositlerin miktarı arasında küçük bir korelasyon olmakla birlikte, splenektomi bazı merkezlerde lenfoid malignitelerde otoimmün olmayan hemolitik anemilerin tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır.

Megaloblastlan andıran, makrositik anemi eritrolösemi ve MDS'li hastalarda bulunabilir, bazı AML'lerde de eritrolöseminin proeritroblastlarından ziyade megaloblastik myeloblastlar görülebilir.

Makrositik aneminin en sık sebebi sitotoksik kemoterapidir. Folik asit antagonistleri, sitozin arabinozid, 6 merkaptopürin, hidroksiürea ve prokarbazin gibi primer etki olarak DNA sentezini inhibe eden ilaçlar sıklıkla makrositik anemiye neden olurlar. Myeloproliferatif hastalıkların terminal fazının bir bölümünde oluşabilen ya da ilaçlar olmaksızın AML'de görülebilen anormal nükleuslu eritrositler morfolojik olarak vitamin eksikliğinde meydana gelen megaloblastlardan ayrılabilir. Nükleer kromatin gerçek megaloblastlar kadar ince değildir ve eritrolösemili hastaların çoğunda eritroid prekürsörler vitamin eksikliğinde görülenden çok daha büyük ve immatür görünümlüdür. İki ya da üç nükleuslu eritroblastlar eritrolösemili hastalarda daha fazladır. Makroovalositler ve vitamin eksikliklerinde görülen nötrofile ait değişiklikler olan hipersegmentasyon, dev metamyelositler, makropolisitler genellikle yoktur.

Hemofagositik sendrom nadirdir, viral enfeksiyonlarla ve lenfoid neoplazilerle, özellikle periferikT-hücreli lenfoma (anjiosentrikT-/natural killer (NK) lenfoma ve subkutan pannikülitik periferik T-hücreli lenfoma) ile ilgili olabilir. Makrofaj aktivasyonunun mekanizması bilinmemektedir, ancak varlığı kötü prognoz göstergesidir.

Hematolojik neoplazmlarda tedavi planlanırken ilik infiltrasyonu dışında, anemiye neden olabilecek diğer mekanizmalar da düşünülmelidir. Tedavi sadece altta yatan neoplaziye bağlı olmayabilir. Aneminin yarattığı sign ve semptomları kontrol etmek gerektiğinde transfüzyonlardan yararlanılabilir. Çalışmalarda hematolojik malignitesi olan ve demir, B12 vitamini, folik asit eksikliğine bağlı anemi tespit edilen hastalarda, bu ajanlarla tedavinin faydalı olmadığı gösterilmektedir. Dalak ışınlanması masif splenomegalisi olan hastalarda anemiyi azaltabilir, fakat splenektomi genellikle daha etkilidir. Eritropoetin kullanımı malinitenin neden olduğu anemiyi düzeltebilir. Pek çok olguda, altta yatan hematolojik malinitenin tedavisi anemiyi iyileştirir.

Hemoglobin yüksekliği anemiye nazaran daha nadir görülür. Hemoglobinin normal sınırın üzerinde bulunmasına eritrositoz veya polisitemi adı verilir. Polisitemi, gerçekte kanın bütün şekilli elemanları (eritrosit, lökosit, trombosit)'nın artışını ifade eden bir terim olmakla beraber pratikte yaygın bir şekilde eritrosit konsantrasyonunun hastanın yaş ve cinsi için bildirilen normal değerlerin üzerine çıktığı durumları ifade etmek için kullanılır. Polisitemi, hipoksemi yaratan başka hastalıklara sekonder olarak gelişebileceği gibi (sekonder polisitemi), kanser veya renal hastalığa bağlı yüksek miktarlarda eritropoetin salgılanmasıyla veya tamamen otonom neoplastik bir hastalık (polisitemia vera) olarak ortaya çıkar (Tablo 1).

Tablo 1. Eritrositoz (polisitemi) sebepleri

Göreceli eritrositoz	Gerçek eritrositoz
Hemokonsantrasyon:	1 Azalmış doku oksijenasyonuna sekonder (fizyolojik):
Aşın terleme	Yüksek rakım
Aşın kusma veya ishal	Hipoksemiye yol açan akciğer hastalıktan
Artmış idrar: Diüretik kullanımı,	Siyanotik konjenital kalp hastalığı
Osmotik diürez	Hipoventilasyon sendromlan: pickwick, uyku-apne
Yanıklar	Anonnal hemoglobin: 02 afinitesi yüksek Hb,
	Methemoglobin
Üçüncü boşluklara sıvı kaçışı | Anormal eritropoetin üretimine sekonder (patolojik)
	Renal hastalık: Kistler, hidronefroz,
	renal arter stenozu, fokal glomerulonefrit,
	Maligniteler: Böbrek hücreli karsinom,
	hepatosellüler karsinom, serebellar hemanjiyom,
	diğerleri
	Androjen kullanımı
	Eritropoetin
	Idyopatik polistemi, Ailesel polistemi
	Polistemia rubra vera

Lökosit sayısının artışı, uyancı ve hematolojik malinitelerde sıkça karşılaşı­lan bir bulgudur. Artan sayının hangi alt gruptan ileri geldiğini ve morfolojik özellikleribelirleyebilmek için çevresel kan yaymasının değerlendirilmesini ge­rektirmektedir (Tablo 2).